Imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę

Telefon osoby zgłaszającej szkodę

Adres e-mail osoby zgłaszającej szkodę

Numer polisy z której zgłaszana jest szkoda

Dane poszkodowanego (Pełna nazwa firmy)

Adres siedziby poszkodowanego

NIP Poszkodowanego

Data i miejsce zdarzenia

Opis okoliczności zdarzenia

Co zostało uszkodzone

Imię i nazwisko osoby kierującej pojazdem w dniu zdarzenia

Numer rejestracyjny pojazdu którego dotyczy szkoda

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Wysokość roszczenia

Czy namiejsce były wzywane służby ratunkowe (jakie?)

Numer rejestracyjny pojazdu

Numer polisy sprawcy

Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego w której sprawca ma zawartą polisę OC