Imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę

Telefon osoby zgłaszającej szkodę

Adres e-mail osoby zgłaszającej szkodę

Numer polisy z której zgłaszana jest szkoda

Dane poszkodowanego (Pełna nazwa firmy)

Adres siedziby poszkodowanego

NIP Poszkodowanego

Numer certyfikatu

Data i miejsce zdarzenia

Opis okoliczności zdarzenia

Co zostało uszkodzone

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Wysokość roszczenia

Czy namiejsce były wzywane służby ratunkowe (jakie?)