Imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę

Telefon osoby zgłaszającej szkodę

Adres e-mail osoby zgłaszającej szkodę

Numer polisy z której zgłaszana jest szkoda

Dane poszkodowanego (Pełna nazwa firmy)

Imię i Nazwisko poszkodowanego

Adres zamieszkania poszkodowanego

Numer telefonu poszkodowanego

Adres e-mail poszkodowanego

Numer PESEL poszkodowanego

*Poszkodowany wyraża zgodę na przetwarzanie danych w procesie likwidacyjnym przez spółkę Team
Broker sp. z o.o., oraz podmiotów powiązanych i biorących udział w procesie likwidacyjnym.

Data i miejsce zdarzenia

Opis okoliczności zdarzenia

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Wysokość roszczenia

Czy namiejsce były wzywane służby ratunkowe (jakie?)