Imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę

Telefon osoby zgłaszającej szkodę

Adres e-mail osoby zgłaszającej szkodę

Numer polisy z której zgłaszana jest szkoda

Dane poszkodowanego (Pełna nazwa firmy)

Adres siedziby poszkodowanego

Numer telefonu poszkodowanego

Adres e-mail poszkodowanego

Dane sprawcy (Pełna nazwa firmy)

Adres siedziby sprawcy

Numer telefonu sprawcy

Adres e-mail sprawcy

Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego w którym sprawca ma zawartą polisę

Numer polisy sprawcy

Data i miejsce zdarzenia

Opis okoliczności zdarzenia

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Wysokość roszczenia

Czy namiejsce były wzywane służby ratunkowe (jakie?)